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    先進(jìn)生物技術(shù)
    造福人類(lèi)健康
    Advanced biotechnology  benefit the human health
    安元生物醫藥

    不良反應

    您可以在此填寫(xiě)使用產(chǎn)品時(shí)遇到的不良反應及其他與用藥相關(guān)的不良事件。

    藥品不良反應是指合格藥品在正常用法用量下，出現的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應。此外，我們還收集其他與用藥相關(guān)的不良事件，例如超劑量用藥、超適應癥用藥、禁忌癥用藥、用藥失誤、藥物相互作用、藥品質(zhì)量缺陷、妊娠暴露等。

    如果您身上發(fā)生了不良反應，或您覺(jué)得自己可能正遭遇不良事件，應及時(shí)向醫生尋求建議并填寫(xiě)此表。
    請您提供真實(shí)信息，必要時(shí)我公司會(huì )安排專(zhuān)業(yè)人員與您聯(lián)系，為您提供服務(wù)與支持。我公司會(huì )依法收集并上報藥品不良反應/事件，在此過(guò)程中您的個(gè)人信息及隱私會(huì )受到保護，請您放心填寫(xiě)。
    • 開(kāi)始之前，請先告訴我們您是誰(shuí)：*
    • 作為報告者，您是否愿意接受因這一不良反應/事件與您取得聯(lián)系*
    • 報告人姓名：*
    • 報告人聯(lián)系方式：*
    • 報告單位：
    • 您的職業(yè)是否為以下醫療專(zhuān)業(yè)人士？（若是，則需在不良反應/事件信息處填寫(xiě)因果關(guān)系判定）
    • 與患者關(guān)系（患者或患者親友頁(yè)面需提供）：
    • 姓名：*
    • 性別：*
    • 出生日期
    • 年齡：*
    • 國籍：
    • 民族：
    • 聯(lián)系電話(huà)
    • 所患疾?。?/div>
    • 身高（cm）
    • 體重（kg）
    • 醫療機構/經(jīng)營(yíng)企業(yè)名稱(chēng)
    • 病歷號/門(mén)診號
    • 相關(guān)重要信息
    • 過(guò)敏藥品名：
    • 過(guò)敏癥狀：
    • 既往藥品不良反應：
    • 既往藥品不良反應：
    • 既往藥品不良反應：
    • 家族藥品不良反應/事件
    • 合并疾?。?/div>
    • 疾病名稱(chēng)：
    • 開(kāi)始時(shí)間：
    • 結束時(shí)間（若適用）：
    • 合并用藥：
    • 藥物名稱(chēng)：
    • 開(kāi)始用藥時(shí)間：
    • 結束用藥時(shí)間（若適用）：
    • 劑量：
    • 單位：
    • 用法：
    • 用藥頻率：
    • 生產(chǎn)批號（若適用）：
    • 生產(chǎn)廠(chǎng)家：
    • 不良反應/事件過(guò)程描述及處理情況*
    • 不良反應/事件開(kāi)始日期：*
    • 不良反應/事件結束日期（若適用）：
    • 不良反應/事件結局：*
    • 直接死因：
    • 死亡時(shí)間：
    • 是否為嚴重不良反應：
    • 嚴重不良反應判定依據：
    • 與產(chǎn)品的因果關(guān)系判定（醫療專(zhuān)業(yè)人士需提供）：
    • 藥品名稱(chēng)：*
    • 治療疾?。?span id="a8aaaaaa" class="reqtip">*
    • 劑量：
    • 單位：
    • 用法：
    • 用藥頻率：
    • 生產(chǎn)批號：（如無(wú)法獲得生產(chǎn)批號請填寫(xiě)不詳）
    • 用藥起始日期：*
    • 是否停藥：
    • 停藥日期：
    • 若未停用，用量有無(wú)改變 ?
    • 停藥或減量后，反應是否消失或減輕 ?
    • 再次使用此藥品后，是否再次出現同樣反應 ?
    • 請詳細描述您的用藥情況及此次不良反應/事件的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過(guò)和針對此次不良反應/事件所做的檢查及處理:
    提交

    藥品不良反應/事件報告表

    關(guān)于您（報告人）的信息
    患者信息

    合并疾病信息（若有）
    合并用藥（若有）

    不良反應/事件信息
    藥品信息
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